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취중에 아파트앞 계단에서 사망한 사고가 재해사망에 해당하는지
2004-04-10 | 조회 : 52
신청인은 피보험자가 만취상태에서 아파트 계단을 오르다 실족사망한 사고에 대해 재해사망 보험금 지급을 주장하고, 피신청인 보험사는 사체검안의사의 심장마비사 소견등을 들어 재해가 아닌 일반사망보험금 지급사유에 해당한다고 주장함에 대해, 피보험자는 사망하기 전 특별한 질병으로 병원치료를 받은 적이 없고 피보험자 직장에서의 최근 3년 건강진단서상에서도 체질적 사고요인을 찾을 수 없다고 보아 재해사망보험금 지급조정 결정을 함
▣ 재해사망보험금 지급관련 분쟁(98-07, '98. 3. 20. 인용결정)
【분쟁요지】
[다툼이 없는 사실]
신청외 망 OOO이 1993. 1. 29. 피신청인 OO생명보험(주)와 OO종합산업(주)를 계약자로 하고 자신을 피보험자로 하여 OOOO보장보험계약(가입금액 : 10,000천원, 월납보험료 : 25,000원)을, 또한 1997. 2. 27. 위 피신청인 회사와 위 OO종합산업(주)를 계약자로 하고 자신을 피보험자로 하여 OOOO직장인보험계약(가입금액 : 5,000천원, 월납보험료 : 26,750원)을 각각 체결하고 이를 유지해 온 사실,
위 피보험자가 1997. 11. 8. 05:30경 술이 취한 상태에서 본인이 거주하는 OO시 OO구 OO 1동 OO주공아파트 11동 3~4라인 2층계단에서 쓰러져 있는 것을 경비원이 발견하고 119구급차에 의해 OO시 OO구 OO동 소재 OO대학교병원으로 후송도중 사망한 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.
[당사자의 주장]
▷신청인의 주장
피보험자가 1997. 11. 7. 동료직원이 회사를 퇴직하고 식당을 개업한다하여 개업식에 갔다가 익일 새벽 늦게까지 술을 마시고 05:30경 술이 만취된 상태에서 귀가하던 중 피보험자가 거주하는 아파트의 2층계단에서 쓰러져 있는 것을 경비원이 발견하고 119구급차에 의해 OO대학병원으로 후송하던 중 사망하였는데,
피보험자는 평소 매우 건강하였으며 사고당일 새벽 04:00경 남편으로부터 아파트 앞에 가까이 왔다는 전화를 받고 기다리던 중 갑자기 "쿵" 하는 소리와 함께 인기척이 들렸으나 설마하고 기다리던 중 2층에 사는 아주머니의 전화를 받고 나가보니 2층계단에 남편이 쓰러져 있었으며 남편은 만취된 상태에서 아파트계단을 오르다 굴러떨어져 사망한 것이므로 재해사망보험금을 지급해 주어야 한다.
▷피신청인의 주장
피보험자가 술이 만취된 상태에서 새벽에 아파트계단을 오르다 실족 하여 굴러 떨어져 사망하였다고 신청인은 주장하나, OO대학병원 사체검안의사는 새벽 찬바람에 피보험자가 취중인 상태였기 때문에 심장마비로 사망한 것 같다고 진술하고 있고, 피보험자의 양쪽 상지에 찰과상과 피하출혈 이외에 재해를 인정할만한 특별한 외상이 전혀 없으며,
또한 유가족의 진술에서도 피보험자의 재해사망에 대한 구체적이고 객관적인 입증자료를 제시하지 못하고 있는 점으로 미루어 보아 피보험자의 사망을 당해보험약관에서 정한 불의의 사고 즉, 우발적인 외래의 사고로 볼 수 없으므로 일반사망보험금 지급이 타당하다.
【처리결과】
[위원회 판단]
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 해당보험약관 및 청약서, OO대학교 병원 발행 사체검안서 및 사체확인서, OO남부경찰서 발행 변사사실확인원, OO남부소방서 발행 구급증명서, 이웃주민 진술서, 피보험자의 건강진단결과통보서, 수익자확인서, 의료보험 수혜내역, 모집경위서등 관련자료의 기록내용을 종합하여 피보험자의 사망을 당해보험약관에서 정한 재해사망으로 볼 수 있는지 여부를 살피건대,
OOOO보장보험약관 제8조(보험금 지급사유) 제①항 제4호 및 새대형보장 직장인보험약관 제7조(보험금 지급사유) 제①항 제4호에 의하면 피보험자가 보험기간중 교통재해 이외의 재해를 직접적인 원인으로 사망하였을 때 재해사망보험금을 지급한다고 규정하고 있고,
OO보장보험 휴일보장특약약관 제 3조(보험금 지급사유) 제①항 제1호에 의하면 피보험자가 보험기간 중 토요일 또는 공휴일에 재해로 인하여 사망하였을 때 휴일기타재해사망보험금을 지급한다고 규정하고 있으며, 또한 위 보험약관 별표 2의 재해분류표에 의하면 재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 재해분류표에 의한 사고를 말한다고 규정하고 있는 바,
피보험자는 사고전날부터 사고당일 새벽까지 직장 동료들과 같이 술을 마신 후 만취된 상태로 새벽에 귀가하던 중 아파트계단에 넘어져 있는 것을 아파트 경비원이 발견하여 119구급차로 병원후송 도중 사망하였으나, 양쪽 상지에 찰과상과 피하출혈 이외에 골절 등의 외상이 전혀 없는 점으로 보아 질병에 의한 사망으로 볼 수도 있겠으나, 피보험자는 사망하기 전에 사인이 될 만한 특별한 질병으로 병원에 입원하거나 치료받은 사실이 전혀 없을 뿐 만 아니라,
피보험자가 근무했던 직장에서 최근 3년간 실시한 건강진단 결과를 보더라도 피보험자는 매우 건강했던 자임을 알 수 있고, 달리 체질적 요인에 의해 사망하였다고 볼 수 있는 객관적인 증빙이 전혀 없으므로 피보험자의 사망은 재해사망으로 인정함이 타당하다 할 것이므로 조정결정사항과 같이 결정한다.
[조정결정사항]
피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 바에 따라 재해사망보험금을 지급하라.
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