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출처 금융감독원 등록일 2003-03-06 오전 10:25:04
제목 상해보험의 후유장해보험금 산정시 기왕증 공제
[분쟁요지]
신청인은 가게에서 물건을 옮기는 중 넘어져 추간판탈출증 상해를 입고 그
결과 후유장해가 남았는 데, 보험사에서는 사고이전부터 이미 위 상해부위
에 퇴행성병변이 있어 이 사고의 기여도를 20%로 평가하였음. 신청인은 약
관 지급율에 의한 후유장해보험금을 청구하였으나 보험사는 기왕증이 후유
장해의 한 원인이 되었으므로 기왕증의 기여도를 공제하여 지급한다고하여
분쟁발생
[처리결과]
상해보험의 후유장해보험금은 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체의 일
부를 잃었거나 또는 신체의 기능을 상실한 경우 보험약관의 후유장해등급표
상에 기재된 장해의 등급에 따라 지급율을 정하여 놓고 보험가입금액에 해
당 지급율을 곱하여 산출한 금액을 지급합니다.
이 건 상해보험은 그 보험금 급부방식이 피보험자의 실손해를 지급하는 손
해보험의 방식이 아니라 정액보험의 방식을 채택하고 있으므로 사고가 급격
성, 우연성, 외래성의 요건을 모두 갖춘 보험사고에 해당되는 이상 보험사
는 그 사고 이전에 기왕증이 있었다거나 후유장해에 기왕증 또는 피보험자
의 체질내지 소인 등이 상당부분 기여한 것과는 관계없이 약관에 정한 후
유장해보험금을 지급하여야 합니다.
☞ 시사점
대부분의 상해보험 보통약관에는 상해와 직접적인 인과관계있는 부분만 보
상하기 위한 취지에서 「다른 신체장해 또는 질병의 영향」(피보험자가 보
험사고로 상해를 입은 경우 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 또
는 그 원인사고와 관계없이 새로이 발생한 상해나 질병의 영향으로 상해가
중하게 된 경우에는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 지급함) 조항
을 규정하여 보험실무에서는 기여도부분을 감액하여 후유장해보험금을 지급
하고 있으며,
정당한 이유없이 치료를 게을리하거나 치료를 해주지않아 상해가 중하게
된 경우에는 그로인해 늘어난 손해는 보상대상이 되지 않읍니다.
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