| 내용 |
추간판탈출증과 보험금
1. 추간판탈출증
가. 추간판탈출증 (디스크)
흔히 허리 "디스크", "디스크" 소리를 많이 들어봤을 것이다.
디스크라고도 불리는 추간판 탈출증(수핵탈출증, 추간판팽륜증)은 척추에 생기는 질병이다. 주변에 많이도 앓고 있는 질환이기도 하다.
추간판탈출증은 추간판의 중심부를 구성하는 수핵(추간 연골)이 추간판의 바깥층인 섬유륜을 찢으면서 척수강 쪽으로 돌출 돼 튀어나오면서 척수신경근을 압박하므로써 팔 다리에 신경통을 가져오는 질환이다. 팔 다리에 통증을 느끼고, 저리기도하고 심하면 손발을 사용 못하기도 한다.
사람이 서서 다니기 시작하면서 척추에 무리를 가하게되고 그래서 나이가 들면( 주로 10대 후반) 누구나 조금씩은 어쩔 수 없이 갖게 된다는 것이 추간판탈출증이다. 병원이나 보험에서 "퇴행성, 퇴행성" 하는데 퇴행성이란 이렇게 나이가 들면서 진행되는 것을 말하는 것이다. 사고시 이런 퇴행성이나 기존부터 앓고 있었으면 이를 기왕증이라고 한다.
추간판탈출증은 사고 초기부터 진단되는 병명은 아니다.
초진에는 주로 염좌 정도로 진단을 받고는 1-2달 정도 계속하여 치료하여도 낫지 않게되면 정밀검사를 받게 되는데 이때 비로소 발견돼 진단이 내려지는 경우가 보통이다. 추간판탈출증은 그 부위에 따라 목에 발생하는 경추간추간판탈출증, 허리에 발생하는 요추간판탈출증, 척추체에 발생하는 척추체추간판탈출증으로 나뉘게 된다.
이 추간판탈출증은 보험에서 어떻게 취급되고 있는지 살펴보자.
나. 추가판탈출증의 장해 등급
생명보험에서는 장해등급을 1급부터 6급까지 6등급으로 분류하고는 그 등급에 따라 보험금을 따로 정하고 있다. 물론 1등급은 보험금이 크고 6등급으로 내려갈수록 보험금이 적어진다. 추간판탈출증은 보험에서 장해로 보고 있다.
① 생명보험의 재해등급표상 추간판탈출증은 그 증상에 따라 장해등급분류표상의 제4급 내지 제6급의 장해로 분류된다.
4급 : 고도의 추간판탈출증
5급 : 중도의 추간판탈출증
6급 : 경도의 추간판탈출증
② 추간판탈출증 장해등급 정의
생명보험 약관에 의하면 추간판탈출증, 추간판팽윤, 추간판파열 등은 의학적 임상증상과 특수검사(CT, MRI, 근전도 등) 소견이 일치하는 경우 그 증상을 인정한다. 수술여부에 관계없이 운동장해는 인정하지 아니하고, 후유증상의 정도에 따라 다음과 같이 구분된다.
- 고도의 추간판탈출증이란
2개 이상 추체간에 추간판탈출증에 대한 수술을 하거나 하나의 추간판이라도 재수술을 하여 후유증상이 뚜렷한 경우.
- 중도의 추간판탈출증이란
근위측 또는 근력약화와 같은 임상소견이 뚜렷하고, 특수보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우
신경마비로 인하여 사지에 경도의 단마비가 있을 경우. 이 경우 복합된 척추신경근의 완전마비가 있는 경우에는 신경계통의 기능장해정도에 따라 등급을 결정한다.
- 경도의 추간판탈출증이란
감각이상 ·요통 · 방사통 등의 자각증세가 있고 하지직거상 검사에 의한 양성소견이 있는 경우이다.
2. 추간판탈출증은 재해로 볼 수 있나.
가. 재해가 될 수 있다.
교통사고를 당하게 되면 염좌(삐는 것)다음으로 많이 발생하는 것이 바로 이 추간판탈출증이다. 교통사고 손해배상에서는 추간판탈출증은 그 증상에 따라 다르지만 법원의 감정에 의하면 맥브라이드 표에 의한 노동력상실률 20% 내외, 3년 내외 기간 한시 장해 판정을 많이 받는다. 한편 수술을 한 경우에는 오히려 20% 내외 영구 장해 판정을 많이 받고 있다.
교통사고에서 추간판탈출증 진단을 받게되면 그것이 100% 기왕증이나 퇴행성으로 판정 받지 않는 한 교통재해로 보는데 이견이 없다. 교통사고 이외에서는 어찌될까. 재해로 인정을 받을 수 있을까?
예컨대 상해보험을 가입한 사람이 집에서 무거운 것을 들다가 허리를 삐긋하여 병원에서 치료를 받았다. 그런데 여러 날이 지나도 잘 낫지 않아 나중에 정밀검사를 받아보니 추간판탈출증이었다. 이렇게 일상생활에서 추간판탈출증은 흔히 일어난다. 아니면 작업장에서 작업중 무거운 것을 들다가 허리나 목을 다쳐 검사를 하다보니 추간판탈출증이었다.
이런 경우 재해로 인정받아 보험금을 받을 수 있을까?
나. 법원의 경우
소송시 법원은 사고와 추간판탈출증의 인과관계, 전에부터 앓아오고 있는 병인지 여부에 따라 재해여부를 판단하고 있다. 추간판탈출증이라는 것이 사람이 서서 행동하게되면서 조금씩 추간판이 튀어나오면서 생기기 시작하여 자기도 모르는 사이에 조금씩 악화되는 것이기 때문에 추간판탈출증 진단이 내려진다 해서 사고와 인과관계를 바로 인정할 수는 없는 것이다.
보통은 법원에서 지정한 감정 병원의 신체감정을 받아 기왕증이나 퇴행성 여부를 판단 받게 되는데 CT나 MRI촬영에 의하여 전문의들은 기왕증 여부를 어느 정도 판단할 수 있다.
다. 금융감독원의 경우
금융 감독원의 결정도 법원의 판단과 크게 다를 것이 없다. 사고와 추간판탈출증과의 인과관계, 기왕증 여부에 따라 재해 여부를 결정함은 다를 게 없다. 마침 추간판탈출증에 대한 장해여부를 금융감독원에서 결정한 사례가 몇 개 있어 소개하기로 한다.
(1)재해라고 보는 경우
ㄱ. 사건
피보험자가 '96. 3. 14 작업장에서 작업을 하기 위해 CO2 용접기를 로프에 묶어 들어올리다 미끄러지면서 허리를 다쳐 요추간판탈출증, 척추분리증, 척추전방전위증, 척추강 협착증의 진단을 받았다. 1차 입원치료를 받고 퇴원하였으나, '97. 11. 21 다시 요통 및 사지방사통이 발병되어 2차로 입원하여 추궁절제술 및 돌출 수핵 제거술 을 하였다. 현재 양 하지 방사통 및 만성적인 요통으로 요추부에 3급장해진단을 받고 있다.
보험회사가 기왕증을 이유로 보험금 지급을 거절하였다.
ㄴ. 보험회사 주장
보험회사는 피보험자(신청인, 근로자)가 '96. 3. 14 작업도중 허리를 다쳐 요추간판탈출증 및 척추분리증이 발병되었다고 주장하나, 피보험자는 보험가입전인 '88. 7. 19 허리를 다쳐 "요추염좌" 진단하에 6일간 입원치료 받은 사실이 있다. 또한 금번 사고당일 피보험자의 요추부 CT촬영결과에 의하면 "팽윤성 추간판탈출증"으로 진단되었는 바, 이는 우발적인 외래사고가 아닌 기질적인 요인에 의한 퇴행성이다.
한편 사고당일 피보험자가 들어 올렸다는 용접기의 무게는 약 14Kg 정도에 불과하므로 일반적인 사람이면 누구나 무리없이 들어 올릴 수 있는 무게이므로 피보험자의 장해가 재해사고에 의해 발병되었다고 하기에는 무리 가 있다 할 것이고, 오히려 퇴행적인 요인과 작업환경적인 요인에 의해 기왕증이 악화되었다고 봄이 타당하므로 장해급여금을 지급할 수 없다고 주장하고 있다.
ㄷ. 금융감독원 결정
피보험자가 사고전 "요추염좌" 진단하에 6일간 입원치료를 받은 사실이 있고 당일 사고후 CT촬영 판독결과 "추간판 탈출증"은 우발적인 외래사고가 아닌 기질적 요인에 의한 퇴행성 원인에 의한 것으로 판명되어 장해급여금 지급사유에 해당하지 않는다고 주장한데 대해, "요추염좌"가 반드시 "요추간판 탈출증"으로 진전된다고 볼 수 없을 뿐만아니라 요추부 3급 장해진단이 퇴행성으로 인한다는 객관적 입증이 없다고 판단하여 지급조정 결정을 하였다. ( 98 조정 - 12, 재해장해급여금 지급분쟁)
(2) 재해라고 보지 않는 경우
ㄱ. 사건
1997년에 A 금속공업(주)에서 4년간 자재 운전직에 근무하던 근로자가 이동시 머리위로 자재가 떨어질 위험이 있어 항상 위를 쳐다보면서 작업을 수행하던중 척추에 이상이 있어 MRI촬영 결과 경추간판탈출증"의 진단을 받았다. 경추간이란 목부위를 말한다. 추간판은 주로 목부위의 경추부, 허리부위의 요추부에 잘 찾아온다.
추간판탈출증에 걸린 이 사건 근로자가 X 생명보험회사에 보험금을 청구하였다
ㄴ. 보험회사 주장
보험회사에서는 피보험자의 진단명인 추간판탈출증은 척추의 퇴행성 변화에 의해서 섬유륜의 내측 또는 외측 섬유의 파열로 일부 또는 전부가 탈출을 일으켜 척수의 경막이나 신경근을 압박하여 신경증상을 일으키는 질환이다. 또한 피보험자는 A금속공업(주)에 입사하여 4년여동안 운전직에 근무하면서 피보험자가 행하는 작업의 특성상 계속적 반복적으로 위를 쳐다보면서 작업에 종사하는 자이므로 피보험자의 경추간판탈출증 진단은 당해보험 약관에서 정하는 급격성, 우연성, 외래성이 결여되어 있고, 또한 재해사고의 범주에서 제외하고 있는 직업상의 계속적, 반복적인 동작으로 인해 발병되었다고 봄이 타당하므로 재해입원급여금 등의 지급대상이 아니라고 주장하였다.
ㄷ. 결정
이에 대하여 금융감독원은 피보험자는 4년여동안 계속적 반복적으로동 업무를 수행해 온 사실과 피보험자의 MRI 촬영결과 일부 퇴행성병변이 보인다는 소견 등으로 미루어 볼 때 피보험자의 경추간판탈출증은 우발적인 외래사고로 인해 발병되었다고 하기에는 무리가 있다 할 것이고, 오히려 직업환경적 요인에 의해 발생하였다고 판단하였다. 즉 재해가 아니라는 것이다. ( 98 조정 - 11, 장해급여금 지급분쟁)
3. 결론적으로
추간판탈출증은 사고와 인과관계가 입증되면 그 장해에 따른 보험금을 받게 되는 것이다.
|
