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재해장해급여금 지급관련 분쟁(98-43)
1. 사 건 명 : 98 조정 - 43, OOO보장보험외 1건 분쟁
피신청인 보험사에 따르면 양안실명을 초래한 시신경위축의 원인은 항결핵약의 장기복용으로 추정하고 있을 뿐이며 더욱이 피보험자는 보험가입전 8개월 및 보험가입후 12개월간 항결핵약을 복용하면서 사용상의 주의사항인 시각장애가 발생할 수 있다는 설명서를 충분이 숙지하였을 것을 고려할 때 이 사고는 재해의 내재적 개념인 상당기간의 급격성을 결한 누적적 요인에 의한 것이며 피보험자도 약복용의 부작용을 미리 예견할 수 있었으므로 재해의 개념에 부합되지 않는다고 주장함에 대해, 양안실명을 초래한 행위중에 어떤 "미리 예견할 수없고 이례적인 것"이 존재하였다면 우발적이라 볼 수 있으며 재해의 개념 역시 반드시 시간적인 요소에 의해서만 결정되는 것이 아니고 예측불가능과 불가피한 요소를 포함한 경우 충분히 인정할 수 있다고 판단, 재해 제1급 장해급여금 지급조정을 결정하다.
2. 분쟁당사자
신 청 인
성 명 : OOO
피 신 청 인
1. 성 명 : OO생명보험(주) 대표이사
2. 성 명 : OO생명보험(주) 대표이사
3. 조정결정사항
피신청인은 신청인에게 당해보험약관이 정하는 바에 따라 재해 제1급 장해급여금을 지급하라.
4. 신청취지
피신청인은 신청인에게 당해보험약관이 정하는 바에 따라 재해 제1급 장해급여금을 지급하라는 조정결정
5. 이 유
가. 다툼이 없는 사실
신청외 OOO와 피신청인 OO생명보험(주) 사이에 계약자 겸 피보험자를 OOO, 만기ㆍ분할시 및 입원ㆍ장해시 수익자 OOO, 사망시 수익자 상속인, 월납보험료 52,800원으로 하는 OOO축하연금보험계약이 '94. 6.14 유효하게 체결되고, 이후 신청외 OO종합건축사무소와 피신청인 OO생명보험(주) 사이에 계약자 OO종합건축사무소, 피보험자 OOO, 만기ㆍ퇴직시 및 입원ㆍ장해시 수익자 OOO, 사망시 수익자 상속인, 월납보험료 126,100원으로 하는 OOO보장보험계약이 '95. 6.22 유효하게 체결되어 유지되던 중, 위 피보험자가 '98. 4.21 장해등급분류표상 제1급 장해인 양안실명에 이르게 된 사실, 동인의 제1급 장해에 대해 피신청인이 질병에 의한 장해로 보아 일반(질병) 제1급 장해급여금을 지급한 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.
나. 당사자 주장
신청인은 이 건 피보험자의 양안실명은 항결핵약 복용으로 인한 신경위축(추정)에 의해 발생하였고, 이는 재해분류표상의 치료시 부작용을 일으키는 약물, 약제 및 생물학 물질에 의한 불의의 사고에 해당된다고 주장하고,
피신청인은 이 건 피보험자의 양안실명을 초래한 시신경위축의 원인은 항결핵약 복용으로 추정하고 있을 뿐이며, 설령 시신경위축에 의한 실명이 항결핵약 복용에 의한 것이라 할지라도 피보험자는 보험가입전 8개월을, 보험가입후에도 12개월간 항결핵약을 복용하였을 뿐만아니라 항결핵약 사용상의 주의사항으로 시신경의 장애가 유발될 수 있다는 설명서가 첨부(신청인 제출)되어 있는 점 등에 비추어 볼 때, 이는 재해의 내재적 개념인 상당기간의 급격성을 결한 누적적 요인에 의한 것이며, 피보험자도 항결핵약 복용의 부작용을 미리 예견할 수 있었으므로 재해의 개념에 부합되는 사고가 아니라고 주장하여 서로 다툰다.
다. 당 위원회 판단
그러므로 살피건대, 해당보험약관들, 해당보험계약청약서들, 부산시 OOO구 소재 OO대학교, OOO병원 발행 신체장해진단서 및 소견서, 울산시 O구 소재 O안과 발행 소견서, 수익자 확인서, 신청인의 분쟁조정신청서류, 피신청인의 처리의견서, 우리원 조정선례 등 관련자료 일체를 종합하여 재해 제1급 장해급여금 지급여부를 판단컨대,
위 피보험자는 94. 2. 3부터 '94.10. 8까지 결핵약(에탐부톨 포함)을 복용하고, 이후 다시 '96. 4. 3부터 '97. 3. 8까지 결핵약(에탐부톨 포함)을 복용한 사실, '97. 7. 8부터 '98. 4.21까지 에탐부톨 유발성 시신경 병증(의증)으로 통원치료하여 '98. 4.21 항결핵약 복용(추정)으로 인해 양안시력 0.02로 되어 회복되지 않은 상태에 이르게 된 사실,
위 각 보험약관에 보험기간중 교통재해 이외의 재해로 인하여 제1급의 장해상태가 되었을 때 재해 제1급 장해급여금을 지급하며, 재해분류표에 재해라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 다음 분류표에 따른 사고를 말한다고 규정하면서,
그 분류항목에 치료상 부작용을 일으키는 약품, 의약품 및 생물제재에 의한 사고 등을 구체적으로 열거하고 있는 바, 여기서 말하는 외래성이라 함은 사고의 원인에서 부터 결과에 이르기까지의 경과에 있어서 어떠한 외부적 요인이 신체에 미치는 것이며, 재해의 원인이 외부에 있는 것을 말하는 것으로 가시적이면 족하고 그 결과가 신체의 외부이거나 내부이거나 무방하다 할 것이므로 위 피보험자의 양안실명의 원인이 된 항결핵약 복용은 재해의 개념적 요건인 외래성을 충족하고 있는 것으로 판단된다.
다음으로 위 피보험자의 양안실명의 원인이 우발성이라는 재해의 개념적 요건을 구비한 것인지 여부에 관해 보건대, 우발성이란 사고의 원인이나 결과의 발생이 예견되지 아니한 상태로 피보험자의 의사에 기초하지 않았을 뿐만 아니라 기대하지도 않은 것을 말하는 것으로, 우발성이란 개념을 굳이 세분한다면 우연성과 급격성이란 개념으로 구분할 수 있을 것이고 이러한 급격성이라는 개념은 일응 비교적 상당기간내에 일어나는 피할 수 없을 정도로 급박한 것을 말하는 것으로 보인다.
이 사건의 경우을 돌이켜 보면, 위 피보험자가 상당한 기간동안 결핵약을 복용한 것은 사실이나, 의료경험칙상 에탐부톨이 포함된 결핵약 복용시 나타날 수 있는 부작용은 복용량이나 복용 간격 등에 따라 개인별 편차가 상당히 심하고 시신경에 영향을 끼칠 확률도 0.1%에 불과할 뿐만 아니라, 결핵약은 3단계로 나누어 투약되고 위 피보험자의 경우 1, 2차 약으로는 치료효과를 볼 수 없어 의사의 처방에 따라 마지막 단계인 3차 약을 복용한 것이어서 위 피보험자로서도 선택의 여지가 없었다고 보여지는 점 등에 비추어 볼 때,
일반적인 의학시술에도 사람이 일반적인 형태로 규칙적으로만 반응하지는 않는다 함은 오히려 상식일 것이고, 위 피보험자가 복용한 결핵약의 양에 관한 제증거를 되풀이 할 필요없이 얼마의 약이 시신경에 영향을 주어 실명에 까지 이른다는 것을 알았다는 증거가 없는 점, 따라서 양안실명을 초래한 행위중에 어떤 "미리 예견할 수 없고, 미리 알 수 없으며, 이상한 이례적인" 것이 존재하였다면 우발적이었다고 볼 수 있을 것이다. 결국 재해의 개념이 함의하고 있는 급격성이라는 개념도 반드시 시간적인 요소에 의해 결정될 성질은 아니라 할 것이고, 예측불가능과 불가피한 요소를 포함하고 있다면 충분하다고 보아야 할 것이다.
이 사건의 경우을 돌이켜 보면, 위 피보험자가 상당한 기간동안 결핵약을 복용한 것은 사실이나, 의료경험칙상 에탐부톨이 포함된 결핵약 복용시 나타날 수 있는 부작용은 복용량이나 복용 간격 등에 따라 개인별 편차가 상당히 심하고 시신경에 영향을 끼칠 확률도 0.1%에 불과할 뿐만 아니라, 결핵약은 3단계로 나누어 투약되고 위 피보험자의 경우 1, 2차 약으로는 치료효과를 볼 수 없어 의사의 처방에 따라 마지막 단계인 3차 약을 복용한 것이어서 위 피보험자로서도 선택의 여지가 없었다고 보여지는 점 등에 비추어 볼 때,
일반적인 의학시술에도 사람이 일반적인 형태로 규칙적으로만 반응하지는 않는다 함은 오히려 상식일 것이고, 위 피보험자가 복용한 결핵약의 양에 관한 제증거를 되풀이 할 필요없이 얼마의 약이 시신경에 영향을 주어 실명에 까지 이른다는 것을 알았다는 증거가 없는 점, 따라서 양안실명을 초래한 행위중에 어떤 "미리 예견할 수 없고, 미리 알 수 없으며, 이상한 이례적인" 것이 존재하였다면 우발적이었다고 볼 수 있을 것이다. 결국 재해의 개념이 함의하고 있는 급격성이라는 개념도 반드시 시간적인 요소에 의해 결정될 성질은 아니라 할 것이고, 예측불가능과 불가피한 요소를 포함하고 있다면 충분하다고 보아야 할 것이다.
그렇다면 피신청인이 위 피보험자의 제1급 장해에 대해 재해가 아님을 이유로 재해 제1급 장해급여금 지급을 거부하는 것은 그 이유가 충분치 못하다 할 것이므로 조정결정사항과 같이 결정한다.
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