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재해사망보험금 지급신청건(98-03)
1. 사 건 명 : 98 조정 - 3, 재해사망보험금 지급청구
건강한 피보험자가 감나무에 올라 갔다가 떨어져 사망한 경우 사망진단서상 사인이 "병사"로 분류되어 있고 사망원인으로 기록되어 있는 "뇌지주막하 출혈" 역시 체질적요인에 기인한다고 주장함에 대해 임상기록지와 두부단순촬영 및 뇌단층촬영 판독결과 추락사고에 기인된 두부손상 및 뇌손상으로 인한 재해사망으로 판단하여 지급조정을 결정하다
2. 분쟁당사자
신 청 인 : 甲
피 신 청 인 : OO생명보험(주)
3. 조정결정사항
피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 재해사망보험금을 지급하라.
4. 신청취지
피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 재해사망보험금을 지급하라는 조정결정을 바라다.
5. 이 유
가. 다툼이 없는 사실
신청외 망OOO이 '86. 3. 31 피신청인 ㅇㅇ생명보험(주)와 자신을 계약자 겸 피보험자로 하여 OOOO보험계약(가입금액 : 3,000천원, 월납보험료 : 29,310원) 을 체결하고 이를 유지해 온 사실, 위 피보험자가 '97. 9.24 15:00경 감을 따러 감나무에 올라 갔다가 추락하는 사고로 119구급차에 의해 OO시 OO동 소재 OOOOO병원으로 후송되어 응급치료를 받았으나 사고당일 19:45경 사망한 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.
나. 당사자 주장
신청인은 피보험자는 평소 병원에 한번 가본적이 없이 건강했던 자 였는데 사고 당일 집뒤에 있는 감나무에 감을 따러 올라 갔다가 떨어지는 사고로 머리를 다쳐 OOO병원에서 응급치료를 받았으나 뇌진탕으로 사고당일 사망하였는데 재해사망보험금을 지급해 주지 않고 일반사망보험금을 지급함은 부당하다는 주장함에 대하여,
피신청인은 피보험자의 사망진단서상 사망의 종류를 "병사"로 분류하고 있으 며 사망원인도 뇌동맥류 파열에 의한 뇌지주막하 출혈로 진단하고 있는 바, 뇌 동맥류 파열이란 뇌의 동맥 일부분이 풍선과 같이 혹모양으로 부풀어 올라 동맥내의 혈압을 견디지 못하고 파열되는 것을 말하는데 이는 일반적으로 외상보다는 질병에 의해 발병된다는 것이 의학적인 견해이므로 피보험자의 사망은 추락에 의해 사망하였다기보다는 체질적요인에 의해 사망하였다고 봄이 타당하다고 주장하여 서로 다툰다.
다. 당위원회의 판단
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 해당보험약관 및 청약서, OO병원 발행 사망진단서 및 진료기록지, OO병원 신경외과 전문의 발행 소견서, OO소방서 발행 구급증명서 및 구급업무일지, 사고당시목격자 인우보증서등 관련자료의 기록내용을 종합하여 피보험자의 사망이 당해보험약관에서 정한 재해사망으로 볼 수 있는지 여부에 대하여 살피건대,
피보험자의 사망진단서상 사망의 종류가 병사로 분류되어 있고, 사망원인도 뇌 동맥류 파열(추정)에 의한 뇌지주막하 출혈로 기재되어 있으나, 피보험자는 평소에 특정한 질병 등으로 병원에 가본적이 없는 건강한 자 였으며, 사고당시 피보험자의 응급실 임상기록지와 두부단순촬영 및 뇌단층촬영 판독결과에 의하면 뇌기저골 골절이 있으며, 기뇌지주막하 출혈 및 경막하 출혈이 관찰되고, 사망원인은 추락사고에 기인된 두부손상 및 뇌손상으로 추정된다는 소견으로 보아 피보험자는 추락에 의한 뇌지주막하 출혈로 사망하였다고 봄이 타당하다 할 것이므로 조정결정사항과 같이 결정한다.
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