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1. 사 건 명 : 98 조정 - 24, OO암보험 외 1건 보험 분쟁
신청인 피보험자가 교통사고를 당하여 혈기흉, 폐쇄식 흉강삽관술 후 영구장해상태에 이르러 교사직업 수행에 많은 어려움이 있는 바 "맥브라이드 장해평가"상 노동력상실이 20%이상으로서 4급장해급여금 지급사유에 해당한다고 주장하나, 이는 생명보험 장해등급분류상 인정기준과 다르고 노동능력 상실율만으로는 장해등급 해당여부를 단정하기 어렵다고 판단하여 각하조정 결정을 하다.
2. 분쟁당사자
신 청 인 성 명 : OOO
피 신 청 인 성 명 : OO생명보험(주) 사장
3. 각하결정사항
피신청인에 대한 신청인의 제4급 재해장해급여금 지급청구를 각하한다.
4. 신청취지
피신청인은 신청인에게 당해보험약관이 정하는 바에 따라 제4급 재해장해급여금을 지급하라는 조정결정
5. 이 유
가. 다툼이 없는 사실
신청 외 OO초등학교와 피신청인 사이에 계약자 OO초등하교, 종피보험자 OOO, 만기 및 생존시 수익자 OOO, 사망시 수익자 상속인, 주계약보험금액 1,000만원, 월납보험료 92,600원으로 하는 교직원연금보험계약이 '94. 4.17 유효하게 체결되고,
다시 신청인과 피신청인 사이에 계약자 OOO, 피보험자 OOO, 만기 및 생존시 수익자 OOO, 사망시 수익자 상속인, 주계약보험금액 2,000만원, 월납보험료 29,800원으로 하는 OOO암보험계약이 '96. 1.23 유효하게 체결되어 유지되던 중,
피보험자 OOO가 '96. 8.24 교통사고를 당하여 같은 해 12.24까지 경기도 평택시 OO병원에서 다발성 늑골골절, 양측 혈기흉, 좌측 폐좌상,폐쇄식 흉강삽관술, 뇌좌상, 우측견갑거근 손상 등으로 입원치료한 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.
나. 당사자 주장
신청인은 교통사고를 당하여 혈기흉, 폐쇄식 흉강삽관술후 상태, 폐좌상 등으로 입원치료하고 약 1년간의 휴직후 학교에 복직하였으나 동 병명 등으로 인해 호흡기능 감소, 흉부동통, 흉곽변형 등의 장해가 영구히 남아 달리기 등 체육활동과 음악활동에 많은 어려움이 있는 등 초등학교 교사로서의 일상생활에 많은 어려움이 있고,
또한 맥브라이드 장해평가로 노동력상실율이 20%에 이르고 있으므로 이 사건보험약관상의 제4급 4호의 "흉복부,장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 (기본)동작에 제한을 받을 때"에 해당하는 장해이므로 피신청인이 그에 따른 제4급 재해장해급여금을 지급하여야 함에도 그러하지 아니하여 이 건 신청에 이르렀다고 주장하고,
피신청인은 이 사건 보험약관에서 규정하고 있는 "흉복부에 뚜렷한 장해"란 주관적인 장해가 아니라 의학상 어느 정도 객관성이 있는 명백한 장해로 음식물 섭취,배변ㆍ배뇨, 의복의 착탈, 세면 등 최소한의 활동을 함을 있어 타인의 도움이 필요한 정도로 심한 불편이 따르는 정도에 이르러야 하고, 맥브라이드 장해평가는 그 적용상 기준이 직접적으로 동일하지 아니하므로 이 사건 피보험자의 장해상태가 동 보험약관상의 제4급 4호에 해당된다고는 볼 수 없어 제4급 재해장해급여금의 지급은 불가하다고 주장하여 서로 다툰다.
다. 당 위원회 판단
그러므로 살피건대, 해당보험약관, 해당보험계약청약서, 경기도 평택시 박애병원 발행 소견서, 충남 천안시 OOO병원 발행 후유장해진단서, 교통사고사실확인원, 신청인의 분쟁조정신청서류, 피신청인의 처리의견서 등 관련자료 일체를 종합하여 제4급 재해장해급여금 지급여부를 판단컨대,
이 사건 보험계약은 피보험자가 보험기간중 재해를 직접적인 원인으로 장해분류표중 제2급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때에는 각 장해등급에 따른 재해장해급여금을 보험수익자에게 지급하기로 한 사실, 교직원연금보험약관 장해등급분류표 제4급 4호에는 "흉복부,장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 동작에 제한을 받을 때"가 열거되어 있고,
위 장해등급분류표 후단의 "장해등급분류해설"에서는 "일상생활 동작의 제한"이라 함은 생명의 유지를 위하여 타인의 간호는 필요하지 않으나,평생토록 일상생활 동작에 심한 불편을 당하는 경우를 말한다고 구체적으로 풀이되어 있는 한편, OOO암보험보험약관 장해등급분류표에서는 위 제4급 제4호가 "일상생활 기본동작의 제한"으로 규정되어 있고 그 의미는 음식물 섭취, 배변ㆍ배뇨, 거동ㆍ보행 또는 목욕 등을 하는데 있어 평생 심한 불편을 당하는 경우나 정신장해로 인하여 생활적응능력이 떨어져 평생 정상적인 생활을 영위하는데 있어 심한 불편을 당하는 경우를 말한다고 풀이되어 있는 사실,
이 사건 피보험자는 '96. 8.24, 07:30 발생한 교통사고로 인해 위 평택시 OO병원에서 혈기흉, 폐쇄식 흉강삽관술후 상태, 폐좌상 등으로 '96. 8.24부터 같은 해 12.24까지 입원치료후 약 1년간의 휴직후 학교에 복직하였으나 늑골골절에 의한 경미한 흉곽변형, 좌측 늑막비후, 호흡기능 감소, 항구한 흉통 등의 장해가 잔존하고 있는 사실, 또한 맥브라이드식 장해평가로 도시옥내근로자로서의 최종 노동상실율이 20%에 이르고 있는 사실 등이 각 인정되며, 달리 반증이 없다.
위 인정사실에 의하면 피보험자의 현 신체장해정도로는 이 사건 보험계약에서 정하고 있는 흉복부,장기에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생 일상생활 동작이나 기본동작에 제한을 받는 정도에는 이르지 않은 것으로 판단되고, 특히 맥브라이드식 장해평가방법인 노동능력상실정도와 이 사건 생명보험 장해등급분류는 그 인정기준이 별개의 기준에서 출발하고 있으므로 노동능력상실율만으로 이 사건 보험계약 장해등급에의 해당여부를 단정키는 어려운 점, 동 인이 호흡기능 감소 등의 증상으로 인해 교직생활을 함에 있어 어느 정도 어려움이 있는 점은 인정이 되나,
생명보험약관에서의 담보대상이 되는 장해는 재해사고나 질병으로 치료가 진행되었음에도 호전됨이 없이 고착되거나 고착될 것으로 밖에는 달리 예견될 수 없는 신체ㆍ정신에 나타나는 후유적 장해라 할 것이고, 일반질병의 진행과정 등에 있어 통상 나타나게 마련인 신체ㆍ정신적 증세는 그 대상이 아니거니와 생명보험의 장해란 사회 일반 평균인의 일상생활에 있어서의 운동제한이나 불편을 기준으로 하는 것이어서 생명보험약관에서 담보하고 있는 장해상태에 해당되지 않는 이상, 피보험자 개인의 개별적인 직장에서 직무활동을 함에 있어서의 불편이나 제한은 고려대상이 아니라고 판단되는 바이다.
이상 이유로서 각하결정사항과 같이 결정한다.
나. 당사자 주장
신청인은 교통사고로 인해 좌슬관절 부위의 강직정도가 심하고 보행시 파행을 보이고 있는 등 좌슬관절 부위가 폐용상태에 이르고 있을 뿐만 아니라, 운동영역이 30도로 정상인의 1/2이하로 제한되나 그 정도가 관절을 영구히 쓸 수 없는 정도에 이르고 있으므로 해당보험약관상의 제4급 6호의 "한다리의 3대관절중 1관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때"에 해당하는 장해라고 주장하고,
피신청인은 피보험자의 슬관절 운동영역이 30도로 정상인의 1/2이하로 제한될 뿐, 완전강직상태에는 이르지 않으므로 해당보험약관상의 제6급 3호의 "한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남겼을 때"에 해당하는 장해라고 주장하여 서로 다툰다.
다. 당 위원회 판단
그러므로 살피건대, 해당보험약관, 해당보험계약청약서, OO성모병원 발행 후유장해진단서 및 장해진단서, 교통사고사실확인원, 신청인의 분쟁조정신청서류, 피신청인의 처리의견서 등 관련자료 일체를 종합하여 교통재해 제4급장해급여금 지급여부를 판단컨대,
이 사건 보험약관 제7조 제1항 제7호의 규정에 의하면 피신청인은 피보험자가 제1보험기간중 교통재해를 직접적인 원인으로 장해분류표중 제3급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때에는 각 장해등급에 따른 교통재해장해급여금을 보험수익자에게 지급하기로 한 사실, 이 사건 장해분류표 제4급 6호에는 "한다리의 3대관절중 1관절을 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때"가 열거되어 있고,
위 장해분류표 후단의 "장해등급분류해설"에서 "다리를 완전 영구히 사용하지 못하는 것"이라 함은 다리의 운동기능을 완전히 잃은 것으로서, 다리의 완전 운동마비 또는 다리 각각의 3대관절(골반관절,무릎,발목)의 완전강직으로 그 회복이 불가능한 경우를 말하며, 관절을 영구히 쓸 수 없는 경우(인공관절 포함)에도 이에 준한다고 구체적으로 풀이되어 있는 한편, 3대관절의 운동가능영역이 생리적 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우나 보행에 상당한 제한이 있는 동요관절의 경우는 제6급 3호에 해당되는 사실,
이 사건 피보험자는 '97. 2.17 발생한 교통사고로 인한 좌측 슬관절 개방성 골절 등으로 관혈적 정복술 시행후 입원가료후 퇴원하여 현재좌측슬관절 운동영역이 신전 0도, 굴곡 30도로 정상인의 생리적 운동영역인 150도의 1/2 이하로 제한되고 향후 관절염에 대한 지속적인 관찰과 치료가 요하는 상태에 있는 사실 등이 각 인정되며, 달리 이를 뒤엎을 증거가 없는 바,
그렇다면 피보험자의 좌측 슬관절 장해상태가 완전히 그 운동기능을 잃은 상태라고는 보여지지 않거니와, 생명보험약관상의 장해등급은 전적으로 피보험자의 신체, 정신적 장해 정도의 경중을 기준으로 분류되어 있는 점, 위 장해등급분류표에 동 보험계약상의 보험금지급사유인 신체장해를 신체부위 및 장해유형별로 구체화하여 적시하고 있고 장해의 등급에 따라 보험금지급액에 차등을 두고 있는 측면을 고려하면, 운동제한의 정도도 완전강직.에 준하는 상태라고 해석할 일도 아니라 할 것이므로 신청인의 이 사건 교통재해 제4급장해급여청구를 각하하기로 결정한다
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