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1. 안 건 명 : 뇌종양으로 사망하기 전 신체상태에 대한 장해보험금 지급책임 유무
2. 당 사 자
신 청 인 : X
피신청인 : Y생명보험주식회사
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
피보험자가 사망하기 전 1급장해상태에 있었으므로 피신청인은 그에 따른 보험금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 신청인의 처는 1999. 3. 29. 자신을 보험계약자 겸 피보험자로 해서 피신청인과 ○○연금보험계약을 체결하였으며 계약내용은 별지와 같음.
□ 피보험자는 뇌종양(교모세포종)으로 2002. 12. 7. ○○시 소재한 A병원에 입원하여 12. 11. 개두술(開頭術) 및 종양제거술을 시행 받은 후 2003. 1. 11. 퇴원하였고, 퇴원 후에도 2. 16., 7. 16., 7. 25. 및 7. 26. 동 병원에 입원하였으며, 7. 14. 동 병원에서 장애인복지법에 의한 뇌병변장애 4급진단(장애원인 : 뇌종양)을 받았음.
□ 그 후 피보험자는 뇌종양으로 2003. 8. 18.부터 8. 22.까지 ◇◇시 소재한 B병원에 입원한 다음, 8. 22.부터 9. 23.까지는 ○○시 소재한 C병원에 입원하였고, 동 병원에 입원하고 있던 9. 4. 장애인복지법상 뇌병변장애 1급진단(장애원인 : 뇌종양)을 받은 사실이 있으며,
9. 23.부터 △△시 소재한 D병원에 입원하던 중 12. 2. 사망하였는데, 동 병원에서 12. 3. 작성한 사망진단서에는 피보험자의 사망원인에 관해서 직접사인을 ‘경천막하탈출’로, 중간선행사인은 ‘뇌종양(교모세포종)’으로 각각 기재되어 있음.
나. 당사자의 주장
(1) 신청인 주장
□ 피보험자가 뇌종양 발병 후 1급장애진단을 받았으므로 약관상 1급장해에 대한 보험금을 지급해야 함.
(2) 피신청인 주장
□ 피보험자가 장애인복지법상 1급장애진단을 받았다고 하여도, 이는 뇌종양으로 인하여 사망에 이르는 과정에서 나타난 것이므로 약관에서 규정하는 장해로 볼 수 없음.
다. 위원회의 판단
□ 본 건의 쟁점은 피보험자가 뇌종양으로 사망하기 전의 장애진단이 약관에서 규정하는 1급장해에 해당하는지 여부라 할 것임.
(1) 관련 약관 규정 및 판례
□ 본 건 보험의 주계약 약관(이하 ‘약관’이라 함) 제10조 제1호 및 제2호에 의하면 피보험자가 제1보험기간 중 사망했을 때에는 유족연금을 지급하고, 장해등급분류표에서 정한 제1급의 장해상태가 되었을 때에는 장해연금을 지급한다고 규정하고 있으며,
동 분류표에서는 “중추신경계 또는 정신에 뚜렷한 장해를 남겨서 평생토록 항상 간호를 받아야 할 때”를 제1급 제3호에 해당하는 장해로 분류하고 있음.
□ 또한 장해등급분류표 중 장해등급분류해설 제1호 가목에서는 약관상 ‘장해’의 의미를 “재해로 인한 상해 또는 질병에 대하여 충분한 치료를 하였으나 완전히 회복되지 않고 증상이 고정되어 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태”라고 규정하고 있음.
◦ 여기서 “증상이 고정되어 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태”라 함은 ① 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없이 증상이 고정되었거나, ② 일정 기간이 경과한 후에도 호전될 가능성의 유무를 확정할 수 없거나, ③ 호전가능성이 있다하여도 장해확정시점까지는 상당한 시간이 소요되는 훼손상태를 의미하는 것으로 해석됨.
□ 한편 판례는 국내에서 완치가 불가능한 것으로 알려진 부신백질이영양증(副腎白質異營養症; Adrenoleukodystrophy)으로 인한 경직성 사지마비로 1급장애진단을 받은 후 약 1개월만에 피보험자가 사망한 사건에서,
◦ 1급장해에 따른 보험금이 지급되려면 피보험자가 “생존해 있는 상태에서 그 치료가 종결된 후에도 영구적인 장해가 남는 경우 그 장해가 약관상 장해등급분류표 중 제1급의 ‘장해상태’에 해당될 때에 비로소 1급장해보험금을 지급하는 것으로 해석하여야” 하며,
◦ “만일 위와 같이 해석하지 않는다면 피보험자가 어떠한 질병으로 인하여 치료를 받다가 사망한 경우 사망 이전에 장해등급분류표 중 제1급에 해당하는 장해상태가 된 경우에는 언제나 장해보험금을 지급해야 한다는 부당한 결론에 이르게 된다”고 하면서, 1급장애진단 당시 피보험자의 경직성 사지마비는 치료가 종결되지 않은 상태에서 발생한 것으로 이는 약관상 장해상태에 부합하지 않는다는 이유로 1급장해보험금 청구를 기각하였음(광주고등법원 1999. 10. 15. 선고, 98나5875 판결. 동 판결은 대법원 2000. 6. 26. 선고, 99다65752 판결로 확정).
□ 위와 같은 판례의 취지에 비추어 볼 때, 피보험자가 어떠한 질병으로 인하여 치료를 받다가 사망한 경우 즉, 질병이 악화되어 치료가 종결되지 않은 상태에서 사망하였을 때에는 장해보험금이 지급될 수 없는 것으로 판단되며,
◦ 이와 유사한 취지로 당 위원회에서도 질병이 악화되어 사망에 이르는 과정에서 나타나는 증상은 약관상 장해상태로 볼 수 없다고 결정한 바 있음(당 위원회 1998. 9. 4. 결정, 98-31 사건).
□ 따라서 장애인복지법상 1급장애진단을 받았다고 하여도, 진단시점에서 피보험자의 질병이 악화되는 과정에 있고 그 치료가 의학적으로 불가능하여 결국 사망에 이를 것으로 예상되는 경우에는 약관상 1급장해상태에 해당한다고 볼 수 없는바,
◦ 이러한 경우 장애인복지법에 의한 장애진단시점부터 사망하기까지 피보험자가 생존한 기간의 장단(長短)만으로 약관상 장해상태 여부를 판단하는 것은 부적절하며, 오히려 장애진단시점에서 피보험자가 실제로 약관상 장해상태에 있었는가를 중점적으로 고려해야 할 것임.
(2) 피보험자가 약관상 1급장해에 해당하였는지 여부
□ 신청인은 피보험자가 약관상 1급장해에 해당하므로 그에 대한 보험금을 지급해야 한다고 주장하지만, 다음과 같은 점에 비추어 볼 때 타당하지 않은 것으로 판단됨.
◦ 첫째, 피보험자가 뇌종양으로 2003. 7. 14. 4급장애진단을 받은 후 불과 50일만인 같은 해 9. 4. 1급장애진단을 받았고, 1급장애진단을 한 C병원 의사가 장애진단시점에서 피보험자의 여명기간(餘命期間)을 6월 이내로 추정하였으며, 1급장애진단 후 약 3개월만에 피보험자가 사망한 사실에 의할 때, 1급장애진단을 받을 당시 피보험자는 뇌종양으로 인한 정신 또는 육체의 훼손상태가 호전될 가능성 없이 악화되어 사망에 임박한 상태였던 것으로 인정되는 점.
◦ 둘째, 본 건에서 뇌종양으로 치료받던 중 사망하기 전에 장애인복지법에 따라 1급장애진단을 받은 사실은 치료가 종결되지 아니한 상태에서 이루어 진 것이므로 이러한 사실은 약관상 장해상태로 인정할 수 있는 근거가 될 수 없는 점.
□ 따라서 피보험자가 2003. 9. 4. 장애인복지법상 1급장애진단을 받은 사실이 있다고 하여도, 약관상 ‘장해’의 정의 및 관련 판례와 조정례에 의할 때 장애진단시점에서 피보험자가 약관상 1급장해상태에 있었던 것으로 볼 수 없음.
라. 결 론
□ 그렇다면 본 건에서는 피보험자의 입원 및 사망에 따른 보험금 지급은 별론으로 하고, 약관상 1급장해와 관련된 신청인의 1급장해보험금 청구는 이유 없다 할 것임.
이에 주문과 같이 조정결정함.
(별 지)
보험계약의 내용
가. 보험종목 : ○○연금보험
나. 보험료 : 월 91,300원(납입기간 : 10년)
다. 보험기간 : 종신
라. 보험가입금액 : 주계약 3,000만원, 종신입원특약 1,000만원
마. 약관상 이 사건 관련 보험금
구 분보험금 지급사유보 험 금유족연금피보험자가 보험기간 중 사망하였을 때(40세 미만 사망시)매년 150만원씩 20회 지급장해연금피보험자가 1급장해상태가 되었을 때매년 450만원씩 20회 지급
주) 1. 장해연금 지급사유가 발생한 후 피보험자가 사망하면 장해연금만 지급(주계약 약관 제10조 제12항)
2. 2급 내지 6급의 장해상태는 재해로 인한 경우에만 보장(주계약 약관 제10조 제1항 2호 및 3호)
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