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1. 사 건 명 : 98 조정 - 12, 재해장해급여금 지급분쟁
피보험자가 작업현장에서 용접기구를 들어올리다 허리를 다쳐 “요추간판 탈출증”, “척추분리증”등의 입원치료후 요추부 3급장해판정을 받고 재해장해급여금을 신청한데 대해, 피신청인 보험사는 피보험자가 사고전 “요추염좌” 진단하에 6일간 입원치료를 받은 사실이 있고 당일 사고후 CT촬영 판독결과 “추간판 탈출증”은 우발적인 외래사고가 아닌 기질적 요인에 의한 퇴행성 원인에 의한 것으로 판명되어 장해급여금 지급사유에 해당하지 않는다고 주장한데 대해, “요추염좌”가 반드시 “요추간판 탈출증”으로 진전된다고 볼 수 없을 뿐만아니라 요추부 3급 장해진단이 퇴행성으로 인한다는 객관적 입증이 없다고 판단하여 지급조정 결정을 하다
2. 분쟁당사자
신 청 인 : 甲
피 신 청 인 : OO생명보험(주)
3. 조정결정사항
피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 바에 따라 재해장해급여금을 지급하라.
4. 신청취지
피신청인은 신청인에게 해당보험약관이 정하는 바에 따라 재해장해급여금을 지급하라는 조정결정을 바라다.
5. 이 유
가. 다툼이 없는 사실
신청인 OOO이 '95. 8. 2 피신청인 OO생명보험(주)와 OOO을 계약자로 하고 자신을 피보험자로 하여 OOO정기보험계약 (가입금액 : 10,000천원, 월납보험료 : 5,200원)을 체결하고 이를 유지해 온 사실, 위 피보험자가 '96. 3. 14부터 같은해 6. 7까지 OO시 OO동 363번지 소재 OOOO병원에서 요추간판탈출증 및 척추분리증 진단하에 입원치료를 받고 퇴원한 사실,
‘97. 11. 21 요통 및 하지방사통을 주소로 OO시 OO동 78-23 소재 OO제일병원에 다시 입원하여 계속치료를 받던중 '96. 12. 30 수술(추궁절제술, 돌출수핵제거술, 금속내고정술)을 시행받고 '97. 5. 27까지 입원치료 후 퇴원한 사실, '97. 12. 9 요추부의 운동장해로 3급 장해진단을 받은 사실 등에 대하여는 당사자 사이에 다툼이 없다.
나. 당사자 주장
신청인은 피보험자가 '96. 3. 14 작업을 하기 위해 CO2 용접기 피다를 로 프에 묶어 들어 올리다 미끄러지면서 허리를 다쳐 요추간판탈출증, 척추분리증, 척추전방전위증, 척추강 협착증의 진단을 받고 같은해 6. 7까지 1차 입원치료를 받고 퇴원하였으나, '97. 11. 21 다시 요통 및 사지방사통이 발병되어 2차로 입원하여 추궁절제술 및 돌출수핵 제거술 등을 시행받고 퇴원하였으나 현재 양 하지 방사통사 및 만성적인 요통으로 요추부에 3급장해진단을 받았으므로 장해급여금을 지급해 주어야 한다고 주장함에 대하여,
피신청인은 피보험자가 '96. 3. 14 작업도중 허리를 다쳐 요추간판탈출증 및 척추분리증이 발병되었다고 주장하나, 피보험자는 보험가입전인 '88. 7. 19 허리를 다쳐 "요추염좌" 진단하에 6일간 입원치료 받은 사실이 확인되고, 또한 금번 사고당일 피보험자의 요추부 CT촬영결과에 의하면 "팽윤성 추간판탈출증"으로 진단되었는 바, 이는 우발적인 외래사고가 아닌 기질적인 요인에 의한 퇴행성으로 판단되며,
한편 사고당일 피보험자가 들어 올렸다는 용접기의 무게는 약 14Kg 정도에 불과하므로 일반적인 사람이면 누구나 무리없이 들어 올릴수 있는 무게이므로 피보험자의 장해가 재해사고에 의해 발병되었다고 하기에는 무리 가 있다 할 것이고, 오히려 퇴행적인 요인과 작업환경적인 요인에 의해 기왕증이 악화되었다고 봄이 타당하므로 장해급여금을 지급할 수 없다고 주장하여 서로 다툰다.
다. 당 위원회 판단
신청인의 신청서, 피신청인의 처리의견서, 해당보험약관 및 청약서, OOO병원 발행 진단서, 소견서, 후유장해진단서, 진료기록지, CT촬영 판독 결과, OO제일병원 발행 진단서, 산재요양신청서, 안전사고보고서등 관련 자료의 기록내용을 종합하여 피보험자의 장해진단을 당해보험약관에서 정한 재해사고에 의한 장해로 볼 수 있는지 여부를 살피건대,
당해보험 재해상해특약약관 제 4조(보험금 지급사유) 제①항에 의하면 피보험자가 보험기간중 별표 2의 재해분류표에서 정하는 재해로 인하여 별표 3에서 정하는병원 발행 진단서, 산재요양신청서, 안전사고보고서등 관련 자료의 기록내용을 종합하여 피보험자의 장해진단을 당해보험약관에서 정한 재해사고에 의한 장해로 볼 수 있는지 여부를 살피건대,
당해보험 재해상해특약약관 제 4조(보험금 지급사유) 제①항에 의하면 피보험자가 보험기간중 별표 2의 재해분류표에서 정하는 재해로 인하여 별표 3에서 정하는 장해등급분류표중 제 2급 내지 제 6급의 장해 상태가 되었을 때 해당 장해급여금을 지급한다고 규정하고 있고,
또한 당해보험약관 별표 2의 재해분류표에 의하면 "재해"라 함은 우발적인 외래의 사고(다만, 질병 또는 체질적 요인이 있는 자가 경미한 외부요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니함)로서 재해분류표에 의한 사고를 말한다고 규정하고 있는 바,
피보험자가 '88년도에 "요추염좌" 진단하에 6일간 입원치료 받은 사실은 인정되나, 그 후 약 8년이 경과하도록 허리 통증으로 인해 병원에 입원하거나 치료받은 사실이 전혀 없었고, 또한 그 당시 진료기록상에는 요추염좌 이외에 요추간판탈출증으로 진단받은 사실이 없었을 뿐만 아니라 요추염좌가 요추간판탈출증으로 진전되는 질병도 아니다. 특히 피보험자는 작업현장에서 용접업무에 종사하는 근로자임을 감안해 볼 때 8년전에 치료받았던 요추염좌를 기왕증이라고 하기에는 무리가 있다할 것이고,
한편 사고당일 피보험자가 로프에 매달아 들어 올렸다는 용접기의 무게가 비록 14Kg 정도에 불과하다 하더라도 신청인의 주장과 같이 들어 올리는 순간 미끄러지면서 허리에 통증이 유발되는 것은 흔히 일어나는 일이므로 피보험자의 요추부 3급장해진단이 퇴행성으로 인한 객관적인 입증이 없는 한 재해사고에 의한 장해로 인정함이 타당하다 할 것이므로 조정결정사항과 같이 결정한다.
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