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1. 질병은 상해사고 아니다.
상해보험에서 상해 사고는 급격성, 우연성, 외래성을 갖춘 사고여야하고 이런 사고로 피보험자 신체에 상해를 당해야한다. 따라서 질병은 보험사고 대상이 될 수 없다. 그래서 질병이나 체질적 요인 또는 정신적 충격을 원인으로 하는 경우는 상해에 해당하지 않는다.
“해수가 역류하여 자기소유 주택 앞마당과 지하실에서 장시간 제수작업으로 인한 과로와 재산손실 등에 따른 정신적 충격에 의한 뇌출혈로 사망한 사고는 급격하고 우연한 외래의 사고라 볼 수 없다”. (보분 판정 91. 11. 4. 21)
2. 상해사고로 질병이 발생한 것은 상해보험 대상
질병은 원칙적으로 상해 보험 보장 대상이 아니다. 그러나 상해 사고로 인하여 질병이 발생된 경우는 상해사고와 질병 사이에 인과관계가 인정되므로 상해보험 대상이 된다. 예컨대 계단에서 넘어져 무릎이 찢어지는 상처가 났는데 병균이 침입하여 파상풍에 걸린 경우가 그 예이다.
3. 신체부착의료보조장치
신체대치수술이나 장기이식 등이 상해사고와 관련하여 어떻게 취급될까. 상해 사고로 보조장치 이외의 신체부위가 손상되면 상해에 해당함은 물론이다. 문제는 인공심장, , 의안, 의족, 의치, 치아 보철 등을 한 상태에서 이들 인공적인 부착물이 급격하고 우연한 외래적 사고로 손상된 경우 「신체」 상해에 해당할 것인가. 이들 인공적 보조장치가 신체에 부착, 결합되어 신체의 고유기능을 보조하고 있다면 그 장치가 파손되는 사고가 난 경우에는 「신체상해」로 보아야 한다.
“피보험자가 운동을 하던 중 앞치아 전장도재관 파절사고가 발생하여 이에 다시 전장도재관의 장착치료를 받고 상해보험금을 청구한 사건에 대하여 치아보철이란 손상된 치아를 정상치아와 같은 기능을 수행할 수 있도록 보완하는 것으로서 보철 부분은 정상치아와 유기적으로 결합되어 신체의 일부분을 이루어 그 기능을 수행하고 신체로부터 쉽게 분리할 수 없게 되어 있으므로 이를 신체의 일부로 봄이 상당하다. ”(보분판정 95-66)
4. 질병과 상해의 구별
상해보험은 질병이 아닌 우연한 사고를 담보하는 보험이다. 그러나 그 구분이 쉽지가 않다. 보험실무상 피보험자의 사망시 그 원인이 상해인가, 사망이 상해와 상당인과관계가 있느냐 하는 문제가 자주 다투어진다.
“농작업중 사망하였다 하더라도 그것이 평소 지병인 고혈압이 악화되어 뇌졸중으로 사망한 것이라면 이는 재해사고인 외부의 급격하고도 우발적인 사고에 해당한다고 볼 수 없다.”(대법원 1992. 2. 25. 선고, 91다30088 판결)
5. 기왕증과 기여도
실무에서 보험사고인지 여부도 판단하기 어렵지만 또 하나 애를 먹이는 것이 기왕증 문제이다. 예컨대 어떤 사고로 허리나 목 부위에 추간판탈출증이 생겼다 하자. 사람이란 나이가 들면 목이나 허리에 디스크라 불리는 추간판탈출증이 정도의 차이가 있지만 생기기 마련이다.
이를 퇴행성이라고도 한다.
그러다 교통사고 같은 갑작스런 외부의 충격이나 무거운 물건을 들다가 삐끗하면 그 동안 진행되던 증상이 갑자기 악화되는 것이다. 이러한 경우에 그 동안 진행되던 추간판탈출증을 기왕증 이라고 하고 이 기왕증 증세가 사고로 악화된 정도를 사고의 기여도라고 한다. 이때 상해보험에서 기왕증의 기여도를 보험금의 산정에 참작할 것인가 하는 점이 문제된다.
특히 이런 추간판탈출증은 본인도 잘 모르고 병원 한번 가지 않다가 교통사고 등으로 입원해 검사하면서 비로소 기왕증 있다는 사실을 알게되는 경우가 많다. 사실 기왕증 여부와 그 기왕증과 이번 사고로인한 기여도 등을 명확히 하려면 CT나 MRI 등의 신체 감정을 해야되는데 그 비용이 적지 않고 감정을 한다하여 명확히 알 수 도 없는 것이다. 이를 엄격히 적용한다면 보험회사에서 책임을 면하는 경우가 많아질 것이다.
6. 기왕증에 대한 조정사례
종래 실무 조정례의 판단은 일관성이 없었다.
“당뇨병의 기왕증이 있는 피보험자가 우측하퇴부에 화상을 입고 치료도중 그 병세의 악화로 우측하퇴부 절단수술을 하였고, 그 절단의 원인이 화상으로 인한 괴사와 지병인 당뇨병으로 화상부위의 치유가 지연됨에 따라 봉와직염 및 골수염증상 등이 복합된 것에 기인하는 것으로 인정되는 경우 보험자는 동화상이 하퇴부 절단이라는 결과발생에 기여한 비율에 따른 후유장해 보험금을 지급할 의무가 있다.” (보분판정 81.6.25.)
기여도에 따라 보험금을 일부 깎아야한다는 조정례이다.
“고혈압 및 당뇨병의 기왕증을 가지고 있던 피보험자가 자동차의 운행중 교통사고로 인한 충격으로 의식불명상태에 빠져 사망한 경우, 이는 교통사고의 직접적인 결과로 사망한 것으로 봄이 상당하므로 보험금 지급 책임이 있다.” (보분판정84. 6. 25.)
7. 법원 판례
대법원은 약관에 감액하기로 따로 정하지 않았다면 감액할 수 없다고 하고 있다.
“상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험으로서, 상해사고가 발생하기 전에 피보험자가 고지의무에 위배하여 중대한 병력을 숨기고 보험계약을 체결하여 이를 이유로 보험자가 상법의 규정에 의하여 보험계약을 해지하거나, 상해보험약관에서 계약체결 전에 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 보험자가 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용의 약관이 따로 있는 경우를 제외하고는 보험자는 피보험자의 체질 또는 소인 등이 보험사고로 인한 후유장해에 기여하였다는 사유를 들어 보험금의 지급을 감액할 수 없다. ”대법원 1999. 8. 20. 98다40763, 40770 판결
그러나 최근 보험회사에서는 “계약체결 전에 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향에 따라 상해가 중하게 된 때에는 보험자가 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급한다.”는 취지의 하기로 하는 약관 규정을 신설하고 있다.
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