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제목 상해보험의료비와자보지불치료비의관계
이름 관리자
날짜 2009.09.29
내용

대법원 2003. 11. 28. 선고 2003다35215,35222 판결 【채무부존재확인·보험금】
[공2004.1.1.(193),46]


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【판시사항】

[1] 인보험약관상의 보험사고인 '우연한 사고'의 의미 및 그에 대한 입증책임의 소재(=보험금 청구자)

[2] 손해보험형 상해보험의 의료비 담보특약에 가입되어 있는 피보험자가 가해자의 자동차보험회사로부터 의료비를 배상받은 경우, 위 상해보험 보험자의 의료비 지급책임이 면제되는지 여부(한정 소극)



【판결요지】

[1] 인보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건 중 '우연한 사고'라 함은 사고가 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서, 고의에 의한 것이 아니고 예견치 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하는 것이며, 이러한 사고의 우연성에 관해서는 보험금 청구자에게 그 입증책임이 있고 사고의 외래성 및 상해라는 결과와 사이의 인과관계에 대해서도 보험금청구자에게 그 입증책임이 있다.

[2] 교통상해 의료비 담보와 같이 손해보험으로서의 성질과 함께 상해보험으로서의 성질도 갖고 있는 손해보험형 상해보험에 있어서는 보험자와 보험계약자 또는 피보험자 사이에 피보험자의 제3자에 대한 권리를 대위하여 행사할 수 있다는 취지의 약정이 없는 한, 피보험자가 제3자로부터 손해배상을 받더라도 이에 관계없이 보험자는 보험금을 지급할 의무가 있다.

【참조조문】

[1]상법 제727조/ [2]상법 제729조

【참조판례】
[1]대법원 1998. 10. 13. 선고 98다28114 판결(공1998하, 2674),대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결(공2001하, 2047),대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505 판결(공2002상, 24)/[2]대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 18769 판결(공2002상, 978)


【전 문】


【원고(반소피고),피상고인】 그린화재해상보험 주식회사 (변경 전 상호 : 국제화재해상보험 주식회사) (소송대리인 변호사 박성원 외 2인)
【피고(반소원고),상고인】 방훈규
【원심판결】 서울지법 2003. 6. 18. 선고 2002나50025, 50032 판결

【주문】
 
원심판결의 본소 및 반소에 관한 피고(반소원고) 패소 부분 중 2001. 6. 25.자 상해로 인한 의료비 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 서울지방법원 본원 합의부에 환송한다. 피고(반소원고)의 본소 및 반소에 관한 나머지 상고를 모두 기각한다.


【이유】

1. 사실관계

원심이 그 채택 증거들을 종합하여 적법하게 확정한 사실은 다음과 같다.

가. 피고(반소원고, 이하 '피고'라고만 한다)는 2000. 5. 29. 보험자인 원고(반소피고, 이하 '원고'라고만 한다)와 사이에서 원심 판시와 같은 무배당 토탈 상해보험계약을 체결하였다.

나. 위 보험계약의 보통약관 및 특별약관에 의하면, 피고가 보험기간 중 교통사고 또는 교통사고 이외의 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해(이하 전자의 경우를 '교통상해', 후자의 경우를 '일반상해'라고 한다)를 입고 그 직접 결과로서 의사의 치료를 받은 때에는 원고는 의료비 보험가입금액을 한도로 의료실비를 지급하고, 상해의 직접 결과로서 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 입원하여 치료를 받은 경우에는 정액의 일당을 임시생활비로 지급하도록 되어 있다.

다. 피고는 2000. 10. 15. 서울 강서구 소재 유 외과의원에서 피고가 같은 날 우측 제9늑골 골절, 경추부 염좌, 두부 타박상 및 좌상, 뇌진탕 등의 상해(이하 '제1차 상해'라고 한다)를 입어 약 4주간의 안정가료가 필요하다는 진단을 받은 뒤 2000. 10. 16.부터 2000. 11. 20.까지 36일간 위 의원에서, 2000. 11. 20.부터 2001. 4. 20.까지 서울 양천구 소재 고려병원에서 152일간 각 입원치료를 받았다.

라. 피고는 또 2001. 6. 25. 19:30경 서울 강서구 화곡동 904-2 천수장 앞 복개천 도로에서 김길성이 운전하는 승용차가 중앙선을 넘어 좌회전을 하다가 직진중이던 피고 운전의 승용차를 충격하는 바람에 약 2주간의 치료를 요하는 요부 및 경부 염좌의 상해(이하 '제2차 상해'라고 한다)를 입고, 2001. 6. 26.부터 군산시 소재 푸른의원에서 입원치료를 받기 시작하였다.

마. 푸른의원의 의사는 2주 치료가 끝난 후 피고에게 퇴원을 권유하였으나, 피고는 계속 통증을 호소하면서 퇴원을 거부하여 9일간 더 입원해 있던 중 입원 23일째인 2001. 7. 18.에 이르러 김길성의 차량이 가입되어 있던 자동차보험회사와 합의가 성립되자 바로 퇴원하였고, 위 자동차보험회사는 치료비 673,210원을 푸른의원에 직접 지급하였다.

2. 원·피고의 본소 및 반소 청구

피고는 그가 2000. 10. 15. 13:20경 서울 강서구 화곡동 복개천 위 노상에서 서울 45다8014호 코란도 승용차를 운전하여 주행하던 중 피고의 휴대전화기가 차량 조수석 앞 바닥에 떨어져 이를 줍다가 클러치를 밟고 있던 왼발이 떨어지면서 오른발로 브레이크를 밟으려다가 잘못하여 액셀러레이터를 밟아 차량이 급가속되었다가 급정지되는 바람에 운전석과 조수석 사이에 있는 체인지 레버에 피고의 오른쪽 가슴 부위를 부딪힘으로써 제1차 상해를 입게 되었고, 또 2001. 6. 25.에도 교통사고를 당하여 제2차 상해를 입게 되었다고 주장하면서, 원고에게 제1차 상해로 인한 의료비 780만 원 및 임시생활비 1,200만 원, 제2차 상해로 인한 의료비 673,210원 및 임시생활비 115만 원 등 합계 21,623,210원의 보험금의 지급을 청구하자, 원고는 제1·2차 상해는 모두 급격하고도 우연한 외래의 교통사고로 인한 상해에 해당하지 않으므로 원고에게는 보험금지급책임이 없다고 주장하면서, 이 사건 본소로 제1·2차 상해로 인한 보험금지급채무가 존재하지 아니함의 확인을 구하였고, 이에 대하여 피고는 이 사건 반소로 위 보험금 21,623,210원 및 그 지연손해금의 지급을 구하였다.

3. 원심의 판단

원심은 먼저 제1차 상해에 관하여, 우선 피고가 그 주장과 같은 우연한 교통사고로 인하여 제1차 상해를 입었다고 인정할 증거가 부족하므로 이를 교통상해로 볼 수 없다고 판단하는 한편, 제1차 상해가 교통상해에는 해당하지 않는다 하더라도 적어도 일반상해에는 해당한다는 피고의 예비적 주장에 대하여는, 일반상해로 인정되기 위해서는 피고가 주장하는 바와 같은 교통사고의 경위가 아닌 것으로서 상해를 입게 된 급격하고도 우연한 외래의 사고의 구체적인 경위가 밝혀져야 할 것인데, 그와 같은 경위에 대한 피고의 아무런 주장·입증이 없으므로 일반상해로 인정하기도 어렵다고 판단하였다.

원심은 나아가 제2차 상해로 인한 임시생활비에 관하여는, 위 인정 사실에 나타난 여러 사정을 종합하여 볼 때, 교통상해인 제2차 상해를 치료하기 위한 입원기간은 2주일로 봄이 상당하므로, 원고는 피고에게 그에 따른 임시생활비 70만 원(5만 원×14일)을 지급할 의무가 있다고 판단하는 한편, 제2차 상해로 인한 의료비에 관하여는, 상대방의 차량이 가입되어 있던 자동차보험회사에서 치료비를 푸른의원에 직접 지급한 이상, 피고는 원고에 대하여 이 부분 의료실비의 지급을 구할 수 없다고 판단하였다.

원심은 위와 같은 판단에 기초하여, 원고의 본소청구에 관하여, 제1·2차 상해로 인한 원고의 피고에 대한 보험금지급책임은 70만 원 및 그에 대한 지연손해금을 초과하여서는 존재하지 아니함을 확인하고, 그 나머지 원고의 본소청구를 기각하는 한편, 피고의 반소청구와 관련하여, 원고에게 70만 원 및 그에 대한 지연손해금의 지급을 명하고, 그 나머지 피고의 반소청구를 기각한 제1심판결을 그대로 유지하였다.

4. 상고이유에 대한 판단

가. 제1차 상해에 관하여

인보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건 중 우연한 사고라 함은 사고가 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서, 고의에 의한 것이 아니고 예견치 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하는 것이며, 이러한 사고의 우연성에 관해서는 보험금 청구자에게 그 입증책임이 있고(대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505 판결 참조), 사고의 외래성 및 상해라는 결과와 사이의 인과관계에 대해서도 보험금 청구자에게 그 입증책임이 있다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 참조).

기록에 의하여 살펴보면, 원심이 제1차 상해가 교통상해나 일반상해에 해당한다고 인정할 증거가 부족하다고 판단한 것은 옳은 것으로 수긍이 가고, 거기에 채증법칙 위배 또는 심리미진으로 인한 사실오인, 상해보험약관에 의한 보험사고의 입증책임에 관한 법리오해 등의 위법이 없다.

그리고 피고가 이 사건 상해보험계약을 체결하면서 교통상해 의료비 담보 및 일반상해 담보에 가입한 외에 질병 입원비 담보에도 가입하였고, 질병 입원비 담보 특별약관에는 피보험자가 질병의 결과로 3일을 초과하여 입원치료를 받는 경우에는 최고 180일을 한도로 3일을 초과한 입원 1일에 대하여 보험증권에 기재된 정액의 일당을 질병 입원비로 지급하도록 규정되어 있으므로 원고는 최소한 위 질병 입원비를 지급하여야 한다는 피고의 주장에 대하여 원심이 따로 판단하지는 않았으나, 기록에 의하면, 피고가 위 질병 입원비 담보 특별약관에서 정한 질병으로 인하여 입원치료를 받은 것이라고 보기 어려우므로, 원심판결에 판결에 영향을 미친 판단유탈의 위법이 있다고 할 수도 없다.

나. 제2차 상해로 인한 임시생활비에 관하여

기록에 의하여 살펴보면, 원심이 제2차 상해를 치료하기 위한 입원기간을 2주일로 인정한 것은 옳고, 거기에 채증법칙을 위배한 사실오인의 위법이 없다.

다. 제2차 상해로 인한 의료비

이 사건 교통상해 의료비 담보와 같이 손해보험으로서의 성질과 함께 상해보험으로서의 성질도 갖고 있는 손해보험형 상해보험에 있어서는 보험자와 보험계약자 또는 피보험자 사이에 피보험자의 제3자에 대한 권리를 대위하여 행사할 수 있다는 취지의 약정이 없는 한, 피보험자가 제3자로부터 손해배상을 받더라도 이에 관계없이 보험자는 보험금을 지급할 의무가 있다 할 것인바(대법원 2002. 3. 29. 선고 2000다18752, 18769 판결 참조), 보험자 대위에 관한 위와 같은 약정이 있었다고 볼 수 없는 이 사건에서 피고가 제2차 상해로 인하여 2주일 동안 입원치료를 받으면서 입게 된 의료비 상당의 손해에 대하여 가해자가 가입한 자동차종합보험에 의하여 이미 보상받았다 하여 원고의 의료비 보험금 지급책임이 면제되는 것은 아니라고 할 것이다.

그런데도 원심은 그 판시와 같은 이유만으로 원고의 의료비 보험금 지급책임이 일체 없다고 판단하였으니, 원심판결에는 손해보험형 상해보험에 있어서의 보험자의 면책에 관한 법리를 오해한 위법이 있고, 이는 판결 결과에 영향을 미쳤음이 분명하다.

5. 결 론

그러므로 원심판결의 본소 및 반소에 관한 피고 패소 부분 중 제2차 상해로 인한 의료비 부분을 파기하여, 이 부분 사건을 다시 심리·판단하게 하기 위하여 원심법원에 환송하고, 피고의 본소 및 반소에 관한 나머지 상고는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 관여 법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.
대법관   윤재식(재판장)  변재승  강신욱  고현철(주심)

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